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Jul 13, 2023

Der Katheterausschluss von UnitedHealthcare versetzt Patienten und Ärzte in Verwirrung

Merritt Davis Merritt Davis hat die letzten Monate seines Kleinkindalters verbracht

Merritt Davis

Merritt Davis hat die letzten Monate seiner Kindheit damit verbracht, mit einer Versicherungsgesellschaft zu kämpfen. Oder besser gesagt, ihre Eltern haben es getan. Das 15 Monate alte, blauäugige Kleinkind aus Charlotte, North Carolina, wurde mit einer seltenen Form von Spina bifida geboren, einem Geburtsfehler, bei dem sich Wirbelsäule und Rückenmark nicht richtig entwickelten. Eine von Merritts Komplikationen ist eine häufige sogenannte neurogene Blase: Ihr Rückenmark und ihre Blase kommunizieren nicht gut, sodass sie ihre Blase nicht vollständig selbst entleeren kann.

Merritts Eltern, Brian und Jenna Davis, entleeren ihre Blase, indem sie viermal täglich einen Katheter einführen. Merritts Urologe, Dr. Winifred Owumi, erklärte, dass dieser Prozess der intermittierenden Katheterisierung für Merritts Gesundheit von wesentlicher Bedeutung sei, andernfalls könnte sie mit Harnwegsinfektionen, Nierenschäden und schließlich Nierenversagen im Krankenhaus landen. Nierenversagen ist eine der häufigsten Todesursachen bei Patienten mit Spina bifida.

Die Davises, die über einen Arbeitgeber versichert sind, könnten sich um Merritts Katheterversorgung kümmern, bis sie ihre Gesundheitsleistungen von Blue Cross und Blue Shield of Georgia, einem Anthem-Plan, auf den vielleicht einzigen kommerziellen Krankenversicherer umstellten, der keine einfachen Harnkatheter abdeckt: UnitedHealthcare.

Im Gegensatz zu Medicare, den meisten Medicaid-Programmen und den meisten kommerziellen Versicherern schließt UnitedHealthcare – der größte Versicherer des Landes – Harnkatheter für viele kommerzielle Pläne von der Deckung aus und ordnet sie derselben Kategorie wie andere ausgeschlossene Einwegartikel wie elastische Bandagen und Mull zu.

Merritt Davis und ihre Eltern Brian und Jenna.

Die Davises und das Pflegeteam der in Charlotte ansässigen Kinderurologie der Carolinas haben den mühsamen Hin- und Herprozess durchlaufen, gegen die Ablehnung von UnitedHealthcare Berufung einzulegen, ohne Erfolg. Sie haben wenig Grund zu der Annahme, dass UnitedHealthcare seine Entscheidung ändern wird. Dies ist nicht der erste Patient von Owumi, dem der Versicherungsschutz für Katheter verweigert wird.

„Es handelt sich nicht um eine Wahlbehandlung; es handelt sich nicht um eine kosmetische Behandlung“, sagte Owumi über die Verwendung von Harnkathetern. „Davon habe ich in meiner Ausbildung noch nie gehört: dass es möglich ist, dass die Versicherung die Zahlung für etwas verweigert, das für die eigene Pflege wichtig ist. Es heißt nicht: ‚Oh, die decken wir in dieser Situation nicht ab.‘ Es heißt: „Das decken wir einfach nicht ab.“ "

UnitedHealthcare ist bei Urologen und Medizinbedarfshändlern dafür bekannt, dass es seit langem Harnkatheter ausschließt. Es gibt Blogbeiträge, Tweets und Reddit-Diskussionen unter Patienten, die sich mit der Richtlinie befassen.

Eine Sprecherin von UnitedHealthcare sagte lediglich, dass es Katheter für Medicare- und Medicaid-Patienten abdeckt, die Deckung für gewerblich versicherte Mitglieder jedoch vom Plan abhängt. Während sie sagte, dass UnitedHealthcare sich nicht zu bestimmten Patienten äußern könne, überprüfte Modern Healthcare mehrere Ablehnungsschreiben, die die Davises vom Versicherer erhalten hatten. UnitedHealthcare antwortete in diesem Artikel auch nicht auf Fragen dazu, warum die Abdeckung für Katheter verweigert wird oder ob der Ausschluss dazu dient, die Kosten zu senken.

Es gibt zahlreiche Berichte über Versicherer, die den Versicherungsschutz für einen Notaufnahmebesuch außerhalb des Netzwerks, für ein teures Medikament oder ein potenziell lebensrettendes Medikament, das als zu experimentell erachtet wird, verweigern, sodass Patienten hohe Rechnungen zahlen müssen oder nicht die Behandlung erhalten, die sie sich gewünscht haben. Es gibt jedoch weniger Berichte über Situationen, in denen Versicherer den Versicherungsschutz für scheinbar kleine, relativ kostengünstige Artikel wie Harnkatheter verweigern, obwohl ein solcher Ausschluss schwerwiegende Folgen für Patienten haben kann, die diese benötigen.

Seit den 1970er Jahren ist die intermittierende Katheterisierung die Standardmethode zur Behandlung der Unfähigkeit einer Person, ihre Blase zu entleeren, was eine Nebenwirkung von Spina bifida, Multipler Sklerose, Rückenmarksverletzungen oder anderen Erkrankungen sein kann. Forscher sagen, dass mehr als 300.000 Menschen in den USA intermittierende Harnkatheter verwenden. Patienten könnten stattdessen einen Dauerkatheter verwenden, der im Körper verbleibt, was jedoch mit einem höheren Infektionsrisiko verbunden sein könnte.

Auf die eine oder andere Weise müssen Menschen ihre Blase entleeren. „Stellen Sie sich eine Blase, die sich nicht entleert, wie eine Art stehenden Teich vor“, erklärt Dr. Brian Stork, Allgemeinurologe in Muskegon, Michigan. „Wenn Sie zulassen, dass dieser stehende Teich nicht entleert wird, kommt es mit der Zeit zu Bakterienwachstum und…“ Harnwegsinfektionen“ und fügte hinzu, dass der Urin auch in die Nieren zurückfließen und dort Schäden verursachen könne.

Für einen Patienten, der mehrmals täglich katheterisiert, kann der Preis für die Behandlung mehrere tausend Dollar betragen, wenn er jedes Mal einen neuen Katheter verwendet. Hersteller und viele Urologen, darunter auch Owumi, raten ihren Patienten, jedes Mal einen neuen Katheter zu verwenden, um zu verhindern, dass noch mehr Bakterien in die Blase gelangen, insbesondere wenn sie wie Merritt bereits mehrere Harnwegsinfektionen erlitten haben. Eine Studie von Henry Ford Health System aus dem Jahr 2013 ergab, dass die Kosten für die Behandlung einer Harnwegsinfektion weitaus höher sind als die Kosten für einen einzelnen Katheter: Sie belaufen sich in einer ambulanten Einrichtung auf etwa 200 US-Dollar gegenüber 2.000 US-Dollar in einer Notaufnahme.

Emily Spiteri, eine 34-jährige Legislativanalytikerin aus Minnesota, die wegen ihrer Spina bifida seit der ersten Klasse zeitweise katheterisiert, erklärte, dass sie Katheter gehortet und sie immer wieder verwendet habe, als sie über den Arbeitgeber ihres Mannes bei UnitedHealthcare versichert war . Sie ist jetzt bei Medica mit Sitz in Minnetonka, Minnesota, versichert, die den Großteil der Kosten für ihre intermittierenden Katheter übernimmt.

„Als ich keinen Versicherungsschutz für meine Katheter hatte, hatte ich sehr schlimme Harnwegsinfekte“, sagte Spiteri. „Ich musste in die Notaufnahme. Ich habe versucht, sie zu sterilisieren, konnte es mir aber einfach nicht leisten, sie nicht wiederzuverwenden.“

Spiteri drängt darauf, dass die Spina Bifida Association of America bei ihren Lobbybemühungen der Ausweitung des Versicherungsschutzes für Katheter Vorrang einräumt. Der Verband sagte, dass der UnitedHealthcare-Plan für seine Mitarbeiter Katheter abdeckt, Modern Healthcare jedoch keinen Einblick in seine Plandokumente gewähren würde.

Der Katheterausschluss von UnitedHealthcare stimmt nicht mit dem Rest der Versicherungsbranche überein. Ein leitender Angestellter eines großen US-amerikanischen Katheterlieferanten sagte, er könne keinen anderen Anbieter mit einer ähnlichen Police nennen, obwohl es andere Versicherer gebe, die eine sehr detaillierte Dokumentation eines Arztes verlangen, bevor sie einen fortgeschritteneren Kathetertyp abdecken. Der Geschäftsführer, der sich zu den Hintergründen äußerte, da das Unternehmen Geschäfte mit UnitedHealthcare unterhält, sagte, Patienten, die keinen Versicherungsschutz für Katheter hätten, müssten diese bei Online-Händlern kaufen, die auf Barzahlungstransaktionen spezialisiert seien.

Ein Beamter von Aetna sagte, dass der Versicherer Harnkatheter abdeckt, wenn dies medizinisch notwendig ist. Cigna und Anthem antworteten nicht auf Fragen zu ihrer Katheterabdeckung.

Steve Gottlieb, Präsident des in New York ansässigen Urologiebedarfsunternehmens Summit Express Medical Supply, sagte, er müsse aufgrund des Ausschlusses der Richtlinie die Betreuung aller gewerblichen Kunden von UnitedHealthcare einstellen. Summit Express veröffentlichte 2014 auf seiner Website eine dringende Mitteilung, in der Kunden auf den Ausschluss aufmerksam gemacht und davor gewarnt wurden, dass andere Unternehmen diesem Beispiel folgen könnten. Tatsächlich sagte Gottlieb, er habe bemerkt, dass andere Versicherer die Anzahl der fortgeschritteneren Katheter, die sie pro Monat abdecken, reduziert hätten.

Staatliche Gesundheitsprogramme decken seit langem Katheter ab. Im Dezember 2007 sandte das Veterans Affairs Department einen Brief an Kliniker, in dem es empfahl, „Katheter, die als Einweggeräte identifiziert wurden, in keiner Umgebung wiederzuverwenden. Den Patienten sollte eine ausreichende Anzahl von Kathetern zur Verfügung gestellt werden, um bei jeder Katheterisierung einen sterilen Katheter verwenden zu können.“ Die VA stellte fest, dass die US-amerikanische Food and Drug Administration Harnkatheter als Einweggeräte betrachtet, ebenso wie Katheterhersteller.

Einige Monate später begann Medicare damit, bis zu 200 einfache Harnkatheter pro Monat und eine Packung Gleitmittel pro Katheterisierung abzudecken. Davor umfasste das Programm vier Katheter pro Monat, die von den Patienten gereinigt und wiederverwendet werden mussten. Während UnitedHealthcare Katheter als medizinische Einwegartikel betrachtet, betrachtet Medicare sie als prothetisches Gerät, das einen nicht funktionierenden Körperteil ersetzt.

Während sich die meisten Kostenträger in Bezug auf die Katheterabdeckung einig sind, gibt es nur begrenzte Untersuchungen und viele Debatten darüber, ob Patienten sie sicher wiederverwenden können, was die Kostenbelastung für einen Patienten senken würde, dessen Versicherung Katheter nicht abdeckt.

Eine einflussreiche Evidenzprüfung durch Forscher der University of Southampton kam zu dem Schluss, dass es keine überzeugenden Beweise dafür gibt, dass die Häufigkeit von Harnwegsinfektionen dadurch beeinflusst wird, ob der Patient Katheter wiederverwendet oder jedes Mal einen neuen sterilen Katheter verwendet. Diese Studie, die in anderen Forschungsarbeiten häufig zitiert wird, wurde jedoch wegen möglicher Fehler in der Datenanalyse aus der Veröffentlichung zurückgezogen. Dennoch gibt es andere Studien, die zu dem Schluss kommen, dass die Verwendung eines neuen sterilen Katheters die Häufigkeit von Bakterien bei Patienten mit neurogener Blase nicht verringert.

In den Richtlinien der Centers for Disease Control and Prevention heißt es auch, dass die „saubere Technik“ oder die Wiederverwendung von Kathetern nach dem Waschen akzeptabel ist, weist jedoch darauf hin, dass weitere Forschung erforderlich ist, um herauszufinden, wie intermittierende Katheter am besten gereinigt und gelagert werden.

Andererseits ergab eine von einem Katheterhersteller finanzierte Studie aus dem Jahr 2014, dass in der Literatur Einwegkatheter bevorzugt werden, um Harnwegsinfektionen und Harnröhrentraumata zu reduzieren. Eine weitere Literaturrecherche aus dem Jahr 2019 in der Zeitschrift der Canadian Urological Association ergab ebenfalls, dass in den meisten untersuchten Studien davon ausgegangen wurde, dass Einwegkatheter ein geringeres Infektionsrisiko darstellen. Andere Forscher haben darauf hingewiesen, dass sich Ärzte anstelle schlüssiger Beweise an der Katheterpräferenz des Patienten orientieren sollten.

Dr. John Wiener, ein Kinderurologe an der Duke University School of Medicine, der mindestens zwei Patienten behandelt, denen UnitedHealthcare die Kostenübernahme für Katheter verweigert hat, sagte, er habe Patienten, die Katheter jahrelang wiederverwendet hätten und nie Harnwegsinfektionen bekommen hätten. Er sagte jedoch, dass es einige Patienten gibt, die anfällig für Infektionen sind und denen es besser geht, jedes Mal einen neuen Katheter zu verwenden.

Ob UnitedHealthcare Harnkatheter abdecken sollte, ist eine schwierige Frage, die davon abhängt, ob Sie der Meinung sind, dass die Versicherung alles oder nur große Ausgaben wie kostspielige Krankenhausaufenthalte und Operationen abdecken sollte, sagte Wiener und fügte hinzu: „Angesichts der Tatsache, dass alle anderen Träger dies abdecken und es Teil der Routine ist.“ Ich denke, dass United ein wenig aus der Reihe tanzt, wenn es etwas nicht mehr abdeckt, das einen wichtigen Teil der Patientenversorgung darstellt.“

UnitedHealthcare antwortete nicht auf die Frage, ob Pläne zur Aufhebung des Versicherungsausschlusses bestehen. Einige Quellen sagten voraus, dass es einer Menge lauter und verärgerter Patienten bedarf, bevor eine Änderung vorgenommen wird.

Je nach Typ kosten intermittierende Katheter zwischen 1 und 3 US-Dollar. Patienten müssen möglicherweise auch Gleitmittelpakete separat kaufen. Allein ein Jahresvorrat an Kathetern könnte also bis zu 4.400 US-Dollar kosten. Aber selbst Patienten, die Katheter wiederverwenden, benötigen mehrere neue pro Monat. Die Kosten werden die Davises belasten, aber sie werden sie tragen, weil sie keine andere Wahl haben. Andere Patienten und Familien sind möglicherweise nicht in der Lage, dasselbe zu tun.

„Die Katheter sind für uns nur ein Kostenelement“, sagte Brian Davis. Merritt „hat einen Urologen, einen Neurochirurgen, sie hat Ende dieses Monats ein MRT. Wir verdienen genug Geld, dass wir, wenn es unbedingt wäre, unsere Vorräte kaufen könnten, ohne unser Haus zu verlieren. Aber es muss da draußen noch andere Familien geben.“ die sich in einer ähnlichen Situation befinden und nicht über die gleichen Ressourcen verfügen.“

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