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Nov 27, 2023

Spannungspneumothorax

Hier ist Ihre ATMIST-Übergabe im Resus: 28-jähriger Mann, vor 25 Minuten verletzt,

Hier ist Ihre ATMIST-Übergabe in der Wiederaufnahme: 28-jähriger Mann, vor 25 Minuten verletzt, penetrierendes Brusttrauma, Asherman-Siegel auf der vorderen Brust, RR 35, deutliche Verschlechterung, verabreichter O2 mit hohem Durchfluss.

Erste Beobachtungen:A– Stöhnen, verzweifelt, Beschlagen der Maske,B– RR liegt jetzt eher bei 40, mit reduzierter Ausdehnung auf der rechten Seite und fehlenden Atemgeräuschen

Sie sind schnell, mutig und entscheidungsfreudig – die 14G-Kanüle, der 2. Interkostalraum, die mittlere Schlüsselbeinlinie gehen hinein und … nichts passiert. Tatsächlich verschlechtert sich der Zustand des Patienten weiter ...

Im Anschluss an den jüngsten LITFL-Blog, in dem ein CT eines Spannungspneumothorax demonstriert wurde, werfen wir einen Blick auf einige der Kontroversen bei der Bewältigung dieses viel geschmähten medizinischen Notfalls.

Spannungspneumothorax beschreibt die fortschreitende Ansammlung von Luft in der Pleurahöhle (normalerweise ein potenzieller Raum) durch einen Defekt in der viszeralen Pleura. Dies führt dazu, dass der Überdruck während des gesamten Atemzyklus aufrechterhalten bleibt und zunimmt, was zu einer Kompression der Gefäße im Mediastinum führt, was unbehandelt katastrophale Folgen haben kann. Zu den klinischen Symptomen gehören Hypoxie, Hypotonie, Tachykardie, verminderte Atemgeräusche und ipsilaterale Hyperresonanz, wobei eine Abweichung der Luftröhre (von der betroffenen Seite weg) und erweiterte Halsvenen späte klinische Anzeichen sind.

Bei der Behandlung eines Spannungspneumothorax wurde uns traditionell beigebracht, einen großkalibrigen Katheter an der zweiten Interkostalstelle (2. ICS) in der Mittelklavikularlinie zu platzieren, und diese Methode wird in den ATLS-Richtlinien immer noch befürwortet. Es ist die offensichtliche Wahl im Hinblick auf die einfache anatomische Lokalisierung, bei der es bei einer zeitkritischen Verletzung auf Schnelligkeit ankommt.

Allerdings ist dieser Ansatz möglicherweise nicht die effektivste Position, um eine lebensrettende Dekompression durchzuführen, und es gibt widersprüchliche und qualitativ mangelhafte Beweise zur Unterstützung des 2. ICS-Ansatzes.

Der2. ICS mittlere SchlüsselbeinlinieAnsatz zur Nadeldekompression

Was tun, wenn man das berühmte bestätigende Zischen aus der Pleurahöhle nicht hört?

Die Verwendung einer längeren Nadel (8,25 cm) wurde bereits früher empfohlen. Während dies wahrscheinlich das Erreichen des Pleuraraums garantieren würde, könnten die Risiken den Nutzen überwiegen, insbesondere in Fällen, in denen beim Patienten eine Fehldiagnose gestellt wurde. Über iatrogene Schäden am Gefäß-, Viszeral- und Lungenparenchym wurde berichtet.

Militärische Konflikte wirken häufig als Katalysator für bedeutende Entwicklungen in der Traumabewältigung und jetzt, nach den Konflikten der letzten 10 Jahre, plädieren das Militär (und andere) für die Verwendung eines Zugangs in der Mitte der Achselhöhle zum 5. Interkostalraum (5ICS: oder eine Handbreit von der Achselhöhle entfernt). in der Hitze des Gefechts). Dieser Ansatz wird jetzt bei Patienten empfohlen, bei denen Körperhabitus, Brustmuskelmasse oder Körperschutz den Zugang zum Pleuraraum einschränken können. Denken Sie daran, dass die Traumapopulation im Allgemeinen jünger und überwiegend männlich ist, sodass einige der veröffentlichten Studien zur Brustwanddicke möglicherweise nicht so relevant sind (insbesondere die Leichenstudien: Dann ist es zu spät!).

Es ist weithin anerkannt, dass Thoraxdrainagen zur endgültigen Behandlung in der 5. ICS-Linie in der Mitte der Axillarlinie platziert werden. Warum also nicht diese Stelle für die Notfalldekompression wählen?

Unter der Annahme, dass Ihre Diagnose korrekt ist und wir akzeptieren, dass jeder Fall einzeln beurteilt werden sollte, würden wir vorschlagen, den Ansatz des 5. ICS in der mittleren Axillarlinie auszuprobieren. Pragmatisch gesehen ist das Gerät schneller verfügbar (oder sogar vom ersten Versuch an noch in der Hand) als eine Spinalnadel, und es ist sehr wahrscheinlich, dass Sie mit Ihrem 45-mm-Katheter Zugang zum Pleuraraum haben, es sei denn, Sie haben es mit einem besonders fettleibigen Patienten zu tun. Sekundäre Optionen wären eine längere Nadel oder eine schnelle stumpfe Dissektion entlang der 5. ICS-Mittelachsenlinie bis zu den Rippen und dann entweder das Einführen des Katheters oder das Weiterbringen eines Lochs in die Pleura selbst – also direkt zur Thorakostomie.

Für diese Indikation sind nur sehr wenige maßgeschneiderte Kits verfügbar oder akzeptiert. In jüngerer Zeit gibt es eine Reihe von Pleura-Thorakozentese-Kits auf dem Markt, die aus 6- oder 8F-Kathetern bestehen, die länger, sehr schwer zu knicken und robuster als IV-Kanülen sind und daher effektiver sind und länger halten. Die Entwicklung und Validierung solcher angepasster Katheter (mit noch zu definierender optimaler Länge, Position und Knickfestigkeit) zur Nadeldekompression von Spannungspneumothoraces sollte unterstützt werden und letztendlich für Notaufnahmen und präklinische Pflegeteams verfügbar sein. Beachten Sie, dass dies derzeit eine nicht lizenzierte Verwendung dieser Produkte ist, aber wenn Sie darüber nachdenken, handelt es sich auch um die Verwendung einer Infusionskanüle.

Dies ist ein CT-Bild eines Patienten mit COPD, der sich mit einem sekundären Pneumothorax vorstellte und dann in der Notaufnahme angespannt war. Der Pleurakatheter 6F ist immer noch in situ und durchgängig (die Spitze ist knapp unterhalb der vorderen Rippe sichtbar).

Das universelle Mantra der medizinischen Fakultät vom 2. ICS-Ansatz in der Mittelklavikularlinie ist nicht falsch, nur dass er im schlimmsten Fall bei bis zu 50 % der Traumapatienten möglicherweise nicht funktioniert. Wir alle müssen uns darüber im Klaren sein, dass die 5. ICS-Linie in der Mitte der Achselhöhle die zweite Anlaufstelle sein sollte, wenn der Patient fettleibig ist oder über eine angemessene Brustmuskelmasse verfügt, oder für einige sogar der geeignetere Ansatz der ersten Wahl sein kann.

Gemeinsam mit Ian Duffus verfasst, einem Medizinstudenten an der Leeds Medical School im Vereinigten Königreich.

Kompendium

Prof. Fraser Brims Curtin Medical School, Spezialist für Akut- und Atemwegsmedizin, Arzt für Soforthilfe im Sport, ehemaliger Royal Navy, Akademiker| Top 100 CXR | Google Scholar | ICIS-Kurs ANZ

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